ONCOLOGIA CATANIA

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dell'Azienda Ospedaliera Cannizzaro di Catania



Il cancro della cervice uterina: prima di tutto la prevenzione

di Giuseppe Luigi Banna e Giuseppe Scibilia*
*Ginecologia e Oncologia Medica, Dipartimento Materno-Infantile, A.O. Cannizzaro, Catania (Direttore: Prof. Paolo Scollo)


Il cancro della cervice è una patologia neoplastica strettamente correlata all’infezione da HPV (Human Papilloma Virus) e coinvolge numerose giovani donne. Per la prevenzione dell’infezione da HPV, oggi è disponibile una vaccinazione.

Il cancro della cervice uterina rappresenta, in termini di incidenza, l'ottava neoplasia maligna e la terza neoplasia ginecologica. E’ la neoplasia più diffusa in Europa nella fascia di età tra i 15 ed i 44 anni. Oltre ai 3500 nuovi casi l’anno di cancro invasivo della cervice, occorre considerare anche le lesioni precancerose di alto grado (H-SIL: high grade - squamous cell lesion) riscontrate citologicamente e che richiedono controlli e trattamenti; e le lesioni di basso grado (LSIL: low grade – squamous cell lesion) che richiedono un monitoraggio nel tempo e talvolta un trattamento. Anche il riscontro citologico di ASCUS (ovvero di cellule squamose dal significato indeterminato) richiedono un monitoraggio. In Italia è stato calcolato che ogni anno si effettuano circa 6 milioni di Pap test, sia nell’ambito di screening organizzati (parte comunque minoritaria), sia negli screening non organizzati (esami occasionali, non coordinati).
Il cancro della cervice può essere considerata una malattia a trasmissione sessuale. Vi è infatti una forte associazione tra l’infezione da HPV (Human Papilloma Virus) e lo sviluppo del tumore. L'infezione da HPV è stata dimostrata in tutti i gradi di displasia cervicale (CIN 1-2-3) e nel cancro invasivo della cervice. In particolare l’infezione da ceppi di HPV “ad alto rischio” (tipi 16, 18, 31, 33, 35, 45 ed altri) aumenta il rischio di trasformazione neoplastica della cellula della cervice uterina infettata. Il rischio di contrarre il carcinoma della cervice è inversamente correlato all'età del primo rapporto sessuale (minore l’età, maggiore il rischio) e direttamente correlato al numero di partners sessuali avuti nel corso della vita (più partners, maggiore il rischio).
Dal 2007 è disponibile in Italia la vaccinazione anti-HPV indicata per donne di età compresa tra 9 e 45 anni, e con disponibilità gratuita per le bambine di 12 anni di età. Le formulazioni disponibili sono due: Gardasil (della Sanofi-Pasteur), che protegge dai ceppi 6-11-16 e 18; e Cervarix (della GSK), che protegge dai ceppi 16 e 18.
Questi vaccini sono preparati con la tecnica del DNA ricombinante con particelle simili al virus in questione (cosiddette VLPs) a partire da una particolare proteina dei tipi 6, 11, 16 e 18 di HPV. Le VLPs non contengono DNA virale e, di conseguenza, non possono infettare le cellule, riprodursi o causare malattie. Tale vaccino ha l’obiettivo di prevenire la trasmissione dell’infezione da HPV, potenzialmente acquisibile già dal primo rapporto sessuale e comunque sempre in agguato ad ogni rapporto non adeguatamente protetto con metodi di barriera (preservativi). Lo schema posologico convenzionale prevede la somministrazione di tre dosi in un arco temporale di 6 mesi.

La trasformazione maligna che porta al cancro della cervice è un processo graduale che può essere interrotto se viene individuata e rimossa la lesione precancerosa: questo è lo scopo della prevenzione secondaria e dello screening basato sul Pap test


La storia naturale del cancro della cervice prevede un processo di trasformazione cellulare HPV-indotto, che dalle cellule normali, passando dalla displasia lieve, moderata e grave (CIN 1, 2 e 3) giunge allo sviluppo del cancro invasivo della cervice (vedi Figure). Tale percorso impiega molti anni, fino a 10-15 anni, se non viene interrotto. La CIN 3 (displasia grave o carcinoma in situ), se non trattata, può alla fine invadere la membrana basale delle cellule e progredire verso il cancro invasivo. La diffusione del cancro cervicale di solito avviene nelle fasi iniziali per estensione diretta ai tessuti circostanti e alla vagina; successivamente attraverso la via linfatica, ai linfonodi pelvici e para-aortici o per via ematica, con lo sviluppo di metastasi a distanza; quest’ultimo è di solito un evento tardivo.
Dal punto di vista istologico, nell'80-85% dei casi il carcinoma è a cellule squamose, nel 10-15% dei casi è un adenocarcinoma; solo in rarissimi casi la cervice è interessata da un sarcoma o da neoplasie neuroendocrine, non HPV correlate.
Le displasie cervicali non sono di solito associate a sintomatologia ma possono essere scoperte grazie all'esame citologico cervico-vaginale, il Pap test, ottenuto direttamente dalla cervice. Il Pap test è in grado di diagnosticare quasi il 90% dei casi asintomatici precoci. Circa la metà delle pazienti con un cancro della cervice non ha mai eseguito un Pap test o non ne effettua uno da almeno 10 anni. I test “falsi negativi” (cioè con esito negativo anche in presenza di neoplasia) sono circa il 15-40%. Tale limite diagnostico può derivare da condizioni locali che non consentono di raccogliere cellule di sfaldamento dalla neoplasia, da un prelievo non adeguato o da una lettura dello stesso non adeguata. Ciò rende importante la regolarità dell’esame che deve essere effettuato con cadenza annuale o almeno triennale. In presenza di un cancro invasivo della cervice, anche in stadio precoce, è frequente un sanguinamento cervico-vaginale irregolare, generalmente dopo un rapporto sessuale, intermestruale o una meno-metrorragia. Quando sono già presenti voluminose neoplasie cervicali o una malattia avanzata, possono presentarsi perdite cervico-vaginali maleodoranti, sanguinamento vaginale anomalo o dolore al basso addome, problemi urinari ostruttivi, dolore lombare, edema delle gambe, perdite ematiche urinarie o rettali, etc.

Uno studio accurato dell’estensione della malattia (stadiazione) è necessario per la scelta del trattamento più adeguato i cui obiettivi sono l’eradicazione della malattia e la preservazione dei tessuti normali.


Le lesioni cervicali sospette al Pap test devono essere accertate mediante biopsia. La colposcopia è l’indagine che consente di individuare il luogo da cui le cellule anomale provengono, e orienta la successiva biopsia “mirata”. Se la valutazione colposcopica non è soddisfacente o non è conclusiva, si ricorre ad una biopsia conica (conizzazione) della cervice, eseguita mediante escissione con ansa diatermica (Loop Electrical Excision Procedure: LEEP) o con il laser o (eccezionalmente) con il bisturi a lama fredda.
Se il cancro della cervice è invasivo, sarà necessario eseguire ulteriori accertamenti (RX del torace, RMN, TC, PET/TC, cistoscopia, sigmoidoscopia, etc.), per verificare la diffusione locale della malattia e per escludere la presenza di metastasi.
Presso il nostro Centro, sono eseguite di routine sia l’ecografia tridimensionale, per valutare accuratamente l’estensione locale della neoplasia, in particolare nei casi in cui non sia possibile effettuare una RMN, sia la PET/TC total-body, che ha un’elevata accuratezza diagnostica e permette anche di monitorare l’efficacia di eventuali trattamenti chemioterapici.
La prognosi del cancro della cervice dipende dalla sua estensione, dallo stadio e da altri fattori come l’invasione degli spazi linfovascolari, l’istologia sfavorevole e la positività linfonodale. Le percentuali di sopravvivenza a 5 anni sono dell'80-90% per lo stadio FIGO I, del 50-65% per lo stadio FIGO II, del 25-35% per lo stadio FIGO III e dello 0-15% per lo stadio FIGO IV. La maggior parte delle recidive (l'80% circa) si manifesta entro 2 anni.
Gli obiettivi del trattamento comprendono l’eradicazione della malattia, che tenga in considerazione la sua diffusione attraverso i linfonodi regionali, ma anche la preservazione dei tessuti normali circostanti.
Il trattamento adeguato della malattia cervicale preinvasiva o del carcinoma microinvasivo a cellule squamose della cervice (stadio FIGO IA1 con invasione orizzontale < 7 mm e in profondità < 3 mm), prevede la conizzazione in donne desiderose di gravidanza. Raramente è necessario eseguire un'isterectomia per curare una malattia cervicale preinvasiva.
Il carcinoma a cellule squamose microinvasivo della cervice (stadio FIGO IA2, con invasione orizzontale > 7 mm e verticale > 3 mm) o il carcinoma invasivo allo stadio FIGO clinico IB1, IIA1, può essere trattato con un’isterectomia, che può comprendere anche i tessuti pericervicali (cosiddetta “isterectomia radicale”) e la dissezione bilaterale dei linfonodi pelvici, o con una radioterapia. Le percentuali di cura a 5 anni sono dell'85-90% con entrambe le terapie. I vantaggi della chirurgia includono un tempo di trattamento relativamente breve, la possibilità di una stadiazione chirurgica, la conservazione delle ovaie nelle donne giovani e l'evitare eventuali complicanze tardive della radioterapia, tra cui la stenosi vaginale. Inoltre, se durante l'intervento viene osservata una diffusione extracervicale, si può ricorrere alla radioterapia postoperatoria per ridurre il rischio di una recidiva locale. I vantaggi della radioterapia consistono nella riduzione della morbilità della chirurgia maggiore, nel trattamento ambulatoriale e nella possibilità di trattare le pazienti che non sono candidabili alla chirurgia. La radioterapia “a fasci esterni” riduce il tumore e tratta i linfonodi regionali ed è generalmente seguita dalla brachiterapia (applicazioni radioattive locali), che distrugge la parte centrale del tumore.
Per le pazienti con una malattia che presenta una maggiore estensione locale (stadi IB2, IIA2, IIB), il trattamento di scelta è rappresentato dalla radioterapia, eventualmente estesa ai linfonodi para-aortici (nei casi di interessamento di tali regioni verificato mediante chirurgia o indagini strumentali). La percentuale di fallimento nel trattamento di grossi tumori in stadio avanzato contenuti nella pelvi è del 40% e il rischio di metastasi ai linfonodi pelvici e para-aortici e di metastasi a distanza è elevato. La chemioterapia in questi stadi può essere utile come terapia sensibilizzante le radiazioni. Se i tumori sono limitati alla pelvi e interessano il retto o la vescica, può essere presa in considerazione l'eviscerazione pelvica (asportazione della malattia pelvica centrale ed eventualmente del retto e/o vescica e/o vagina e/o vulva), che rappresenta comunque il trattamento di scelta per i tumori recidivanti o persistenti, confinati alla parte centrale della pelvi, e può curare fino al 50% delle pazienti. La chemioterapia sistemica viene normalmente riservata nel caso di metastasi a distanza, o al di fuori del campo di irradiazione e nei casi di recidiva dopo radioterapia. Il cisplatino e l'ifosfamide sono farmaci i più attivi, anche se di solito si ottengono risposte temporanee della malattia nel 25-30% dei casi.

Un migliore trattamento del cancro della cervice può essere offerto grazie all’interazione tra i diversi specialisti coinvolti nella sua gestione (approccio interdisciplinare) e nell’ambito della ricerca scientifica

Nel nostro Centro, nella malattia localmente avanzata (stadi IB2, IIA2, IIB) viene comunemente proposta una chemioterapia antiblastica con intento neoadiuvante con l’obiettivo di ridurre la malattia e rendere possibile il trattamento chirurgico radicale. I farmaci utilizzati sono paclitaxel, ifosfamide e cisplatino. In una ampia nostra casistica (oltre 150 casi trattati) tale trattamento ha permesso l’intervento chirurgico nella stragrande maggioranza delle pazienti (oltre il 95%). L’impiego della PET e l’analisi sul campione istologico di alcuni fattori molecolari, in studio presso il nostro Centro, potranno ulteriormente permetterci di selezionare le pazienti a maggior rischio che necessitano di trattamenti successivi, anche mirati. A quest’ultimo proposito, all’interno del maggiore gruppo italiano di ricerca in ginecologia oncologica (MITO), alle cui attività di ricerca il nostro Centro aderisce, è in corso la valutazione di nuovi farmaci mirati per il trattamento del carcinoma della cervice, tra cui un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore per il fattore di crescita delle cellule tumorali (l’EGFR).
In conclusione, la migliore cura del cancro della cervice inizia con la prevenzione primaria, grazie alla vaccinazione contro l’HPV e con la prevenzione secondaria (screening regolare con il Pap test) che non è sostituibile in alcun modo dalla vaccinazione ma che va assolutamente associata ad essa.
Una volta presente, tuttavia, il cancro delle cervice può e deve essere ben curato in un ambito interdisplicinare in cui le diverse figure professionali (il Ginecologo, l’Oncologo, il Radioterapista, l’Anatomopatologo, il Radiologo, etc.) sono coinvolte nella definizione del miglior percorso terapeutico e nella proposta dei farmaci più innovativi derivanti dalla ricerca scientifica.

Per ulteriori informazioni:
oncologiacatania@yahoo.com
Tel: 0957262273

3 commenti:

  1. Salve vorrei contattarvi x ulteriore informazioni x me importanti mi chiamo Silvia ed o 37 anni grazie

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  3. Salve vorrei contattarvi x ulteriore informazioni x me importanti mi chiamo Silvia ed o 37 anni grazie

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